來源：華山感染
擼貓一時爽，一直擼貓一直爽？享受擼貓樂趣的李先生卻飽受膿腫的折磨！
25歲的李先生是一家小吃店的老闆，尤愛養貓。家裡養了多隻貓咪不說，頗有愛心的他，小吃店裡經常有流浪貓光顧。他酷愛逗貓，摸摸、撓撓、抱抱貓咪，是他平時最大的樂趣。2019年9月初，他被不鏽鋼餐具刺傷左手背部，當時他還特地去注射了破傷風疫苗。儘管自己手上有傷，卻並沒阻止他與貓咪們的親密接觸。
9月30日，李先生開始出現不明原因的反覆發熱，體溫最高39.8℃。發熱多於凌晨發生，上午可退熱，發熱病程中伴乏力，其他無明顯不舒服。
於當地醫院就診，使用退燒藥物和抗生素治療後雖不再發熱，但5天後出現左上臂及腋前紅腫伴疼痛，並逐漸加重。
當地醫院予以膿腫穿刺。左上臂穿刺見膿液，切開引流出膿性液體約100ml，伴腥臭味。後患者回縣醫院繼續頭孢地尼聯合左氧氟沙星抗感染治療，症狀依然無明顯緩解。
2019年10月30日，飽受折磨的李先生來到我院感染科門診就診，並收入了北院感染科病房。
入院後，時任主治高岩醫生對李先生的病史做了一番詳盡的追問：家住農村還是城市？有沒有去哪裡旅遊？有沒有被蚊蟲叮咬？家裡有沒有養雞、養鴨、養狗、養貓？說到養貓，高醫生話音剛落，李先生回答道：曾養貓2年，家貓數隻，小店裡逗過流浪貓數隻，當時手受傷後也並未收手逗貓。
...聽到此，高醫生心裡似乎有些眉目和方向。李先生主要的問題就是皮膚的膿腫，拿到病原的證據是第一要務。在對李先生做了全面的體格檢查後，高醫生聯繫了B超室，儘早為李先生做膿腫引流和病原學檢查。
入院體格檢查
體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸頻率18次/分，血壓 120/70mmHg。
左上臂可見直徑約1.0cm空腔，左腋前可見一約15×8cm大小腫塊，皮溫高，質地硬，部分有波動感，表面無破損。
全身淺表淋巴結無腫大。未見皮下出血點，未見皮疹。
余無殊。
實驗室及影像學檢查
血常規：白細胞:7.88×10^9/L, 血紅蛋白：116g/L↓, 中性粒細胞%：67.2%, 淋巴細胞%：19.2%↓, 血小板：253×10^9/L；
C反應蛋白：33.5mg/L↑，血沉：80mm/h↑。
生化：谷丙轉氨酶：14U/L↓, 穀草轉氨酶：19U/L↓, 總膽紅素：10.6μmol/L, 鹼性磷酸酶：66U/L, γ-穀氨醯轉肽酶：32U/L, 白蛋白：37.7g/L↓, 血肌酐：79μmol/L↓；
自身免疫抗體未見異常；免疫球蛋白均在正常範圍內；
胸部CT平掃：左側腋下、胸壁腫脹，見片狀略低密度影，邊界不清。診斷結論：兩肺紋理增多，請結合臨床，隨訪。左側腋下、胸壁腫脹伴滲出性改變，建議結合增強檢查。
軟組織超聲：左側腋窩皮下見混合性回聲區，範圍約122×76×22mm，形態不規則，界欠清，其內見46×14mm弱回聲區，CDFI：周邊見血流信號。診斷結論：左側腋窩皮下混合性病灶：膿腫可能。
問題一：患者腋下膿腫的可能診斷是什麼？
入院後給予換藥創口引流
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...入院第二日，行超聲引導下左側腋窩皮下膿腫穿刺術，抽出膿液7ml，送檢TB Gene xpert，基因二代測序，細菌/真菌培養+藥敏（培養瓶），抗酸桿菌塗片+結核培養。
接下來就是等待病原的結果，高醫生對這一番結果的回報很有信心。蔣衛民主任來到病房查房，大家一起討論，都不約而同提到一個詞：貓抓病。
什麼是貓抓病？年輕的住院醫一下子來了興趣。
...貓抓病是由漢氏巴爾通體（Bartonella）經貓抓、咬後侵入人體而引起的感染性疾病，臨床表現多變，但以局部皮損及引流區域淋巴結腫大為主要特徵，病程多呈自限性。
巴爾通體是一群革蘭陰性、營養條件要求較高的細胞內寄生的需氧桿菌。致病性巴爾通體可引起人類貓抓病、卡瑞恩病、Oroya熱、戰壕熱、心內膜炎、菌血症、秘魯疣和HIV感染者的桿菌性血管瘤、紫癜性肝病等疾病。
在免疫正常人群，以肉芽腫和化膿性病變為主，免疫力低下人群中，則以血管增殖性病變為主。臨床表現多樣，其中人類貓抓病可有多種臨床表現，如原發皮損（局部的一個至數個紅斑性丘疹，可轉為水皰或膿皰），局部淋巴結腫大，發熱、噁心嘔吐、疲乏等全身症狀、此外，還可以累及神經系統、結膜等。
被貓抓、咬後2~3周出現局部淋巴結腫大，特別伴有原發皮損可擬診該病。人類貓抓病需要與各種病因如EB病毒感染、分枝桿菌屬感染、葡萄球菌屬感染、布魯菌病等相鑑別。
說到此，大家覺得李先生是貓抓病的可能性不小。但一切都要靠證據說話。
入院時的檢查結果隨後也一一回報，解開了大家的疑慮：
膿液細菌/真菌培養+藥敏（培養瓶）：陰性，抗酸桿菌塗片：陰性。
膿液TB Gene Xpert結果回報陰性，血T-SPOT.TB陰性（A孔0，B孔0）。
基因二代測序結果回報：漢氏巴爾通體（檢出序列數：2）。
雖然二代測序結果只找見了2條漢氏巴爾通體序列，但正常情況人體並無該序列，所以是具有臨床意義的，也和李先生的病史及病程相符。
至此明確診斷：皮膚軟組織感染，漢氏巴爾通體感染。俗稱「貓抓病」。
問題二：確診後應當如何治療？
1月4日，予多西環素0.1g q12h聯合利福平0.45g qd治療，同時積極創口換藥。
11月28日，複查B超左側腋窩皮下:範圍約60×55×23mm，內見13×7mm弱回聲區；左上臂切開引流處皮下範圍約21×13mm。
CRP和血沉恢復正常。
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...問題三：該患者已靜脈用多西環素+利福平滿5周，
膿腫大部分已吸收，總療程需要多久？
本例患者靜脈治療5周後症狀明顯好轉，左上臂創口基本痊癒，但腋前膿腫仍有部分未吸收。
綜合患者病情，給予患者口服序貫治療，多西環素0.1口服bid 聯合利福平0.45口服qd治療，並密切隨訪患者病灶變化情況，總療程3個月，患者膿腫全部吸收，上臂創口癒合好，無皮下硬結，無發熱，血常規，血沉、CRP等恢復正常，治療結束，後期隨訪患者一般情況好，未出現新發病灶。
至此，李先生帶傷擼貓所獲的「貓抓病」終於痊癒，只是他對流浪貓也更多了幾份敬畏，不敢再輕易去撩撥了。
回顧點評
對於有貓抓傷病史的皮膚軟組織感染，不能忽略巴爾通體感染的可能。膿液基因二代測序是明確病原體的有效手段之一。
通過合理藥物治療聯合膿液引流和傷口換藥，可有效改善病灶情況。
背景知識介紹
巴爾通體感染一般預後良好，除非並發炎症腦病者，很少致死，病死率<1%，淋巴結腫大>5cm時，腫大常可持續1~2年。
該病多為自限性，一般2~4個月內可自愈，治療以對症療法為主。巴爾通體感染所致不同疾病的治療療程有所差異。貓抓病一般不需要抗菌藥物，如有廣泛淋巴結腫大，可予阿奇黴素500mg頓服，然後250mg/d×4天。如果患者不能耐受阿奇黴素，建議使用多西環素、克拉黴素、利福平、複方磺胺甲噁唑或環丙沙星治療7-10日。若感染較為嚴重，建議採用含利福平的聯合治療方案。若患者出現巴爾通體感染後的視網膜炎、桿菌性血管瘤病、紫癜樣肝病等疾病時，療程均有延長。在HIV、免疫缺陷或復發患者中，需要延長療程。在一例11歲免疫缺陷患者確診為巴爾通體感染的骨髓炎和椎體膿腫的病例報導中，患者接受慶大黴素聯合多西環素靜脈治療，後序貫以多西環素聯合利福平口服治療，總療程長達3個月。
擼貓小貼士
1、要特別注意寵物衛生。不要和寵物過分親密接觸，尤其在春季等動物發情季節，要特別注意與流浪動物保持距離。當皮膚有破損時，避免與寵物親密接觸。
2、需避免被動物咬、抓傷，尤其在春季動物發情時，儘量少刺激動物，以免造成不必要的傷害，萬一不幸被咬、抓傷後，可局部塗抹碘酒及酒精，並及時上醫院注射狂犬疫苗。如後續有其他不適，儘早至醫院就診。
3、老人、小孩等免疫力低下的人群儘量減少與寵物或流浪動物接觸。
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